HASTALIKLAR

MENOPOZ

Perimenopoz, menopoz, post menopoz bir kadının adet döngülerinin ve üreme yeteneğinin sonlanması ile son bulan aşamalardır.
*Menopoz bir kadının doğurganlık çağının bitmesidir. Ama bir hastalık değildir; doğal bir süreçtir. Zamanından önce gerçekleşen menopozlar dışında menopoz dönemine yaklaşım semptomları rahatlatmak; oluşabilecek hastalıkları önlemek ve bir kadının olabilecek en sağlıklı menopoz dönemini geçirmesini sağlamak olmalıdır. Erken menopoz durumlarında engellenebilirse durum farklıdır, burada tedavisel bir süreç söz konusudur. Muayeneye gelen birçok hastada gözlemliyorum ki artık kadınlara erken yaşta menopoz olmuşsun ve çekeceksin yapacak bir şey yok diye söylemler söyleniyor. Bu belki bazı vakalarda doğru olabilir ama çoğu vakada alttaki kronik toksisite ve diğer metabolik nedenler çözüldüğünde menopoz ertelenebilir. Bunu birçok hastamda gözlemliyorum. Ve her şeyden önce kadınların sağlıklı ve huzurlu bir dönem yaşaması amaçlanmalıdır.

*Premenopoz ile perimenopoz aynı şeyler değillerdir. Premenopoz dönem kadının doğurganlık yıllarıdır. Perimenopozdan önceki dönemdir.
*Perimenopoz ise menopoza giden bu yolun ilk başlangıç aşamasıdır. Menopozdan 8-10 yıl önce başlayabilir bu dönem ama genelde ortalama 4-5 yıl süren menopoz önceki dönemdir. Overlerin zamanla daha az östrojen üretmesi söz konusudur. Bu dönemde överler yani yumurtalıklar hala fallop tüpüne yumurta bırakmaya devam eder. Kadınlar perimenopoz evresinde hala adet görmeye devam ederler ve hamile kalabilirler! Yalnız adetleri genelde oldukça düzensizdir. Ve artık yumurtalıklar yumurtayı bırakmayı sonlandırdığında, mensturel kanamalar bittiğinde menopoz evresi başlar. Menopoz ise artık adetlerin görülmediği aşamadır.
*Menopoz tanısı almanız için 12 ay adet görmemiş olmanız lazım. Ve post menopoz ise bundan sonraki aşamadır. Bu dönemde birçok semptom yaşanabilir. Bunlardan birazdan bahsedeceğiz.
*Dünyadaki kadınların %8’i 40 yaşından önce menopoza girmektedir ve bu oran gittikçe artmaktadır.

***Perimenopoz evresi ortalama kadınlarda 4 yıl sürmektedir. Ama daha uzun yıllar bu evrede bulunan kadınlarda olabilir, perimenopoz evresini birkaç ay yaşayan kadınlar da olabilir.

***Menopoz genelde 40 yaşların sonu ve 50li (45-55) yaşların başında başlar. Yumurtalıklarını cerrahi olarak aldıranlar aniden girerler. Kemoterapi ya da başka bir nedenle overleri zarar gören kadınlar ise erken menopoz dönemine girebilirler. 40-45 yaş arası olan menopoza erken menopoz denir. 40 yaş öncesi olan menopozlara ise prematür menopoz denmektedir.

***Menopozun altındaki mekanizma overler yani yumurtalıklarınız artık yeteri kadar hormon üretmemeye başlar. Yumurtalıklar östrojen, progesteron ve az miktarda testosteron üretirler. Östrojen ve progesteron değerleri menstural döngüyü kontrol eder.

***5Oli yaşlarda yumurtalıklar östrojen üretmeyi bırakırlar. Adrenal organlar ve yağ dokunuz hala östrojen üretmeye devam eder. Ama vücudunuzun temel östrojen kaynağı yumurtalıklardır.

***Östrojen aynı zamanda vücuttaki kalsiyumu ve kolesterolü kontrol eder. Bununla alakalı ayrıntılı bilgilere birazdan geçeceğiz.

MENOPOZ TANISI İÇİN İSTENEBİLECEK LABORATUVAR TESTLERİ

***Öncelikle kısaca bir hormonlardan bahsedelim ki neden olduğunu anlayabilin. Adetinizin ilk döneminde hipofiz bezinden salınan FSH hormonu yumurtalarınızın olgunlaşmasını sağlar ve östradiol (östrojen) salgılanmasını uyarır. Östrojen adetinizi düzenler ve doğurganlığınızın temel taşıdır. LH salgınızın artmasıyla ve pik yapmasıyla olgunlaşan yumurtalarınız yumurtalıklarınızdan rahminize salınır. Menstrual döngünün ikinci yarısında ise FSH ve LH seviyeleri

düşer, progesteron hormonu hakim olur. Yukarıdaki tablodan kısaca bakabilirsiniz.

***Menopoza girdiğinizde ise FSH seviyeleri artacak ama östrojen salınmasını uyaramayacaktır.

***Progesteron ana rahmini gebeliğe hazırlayan hormondur. Başka görevleri de vardır.

***Perimenopoz döneminde progesteron hormonundaki düşüş östrojenden daha hızlı ve dramatik şekilde olabilir. Perimanopoz döneminde yaşanan semptomların çoğu bu progesteron, östrojen hormonları dengesizliğinden kaynaklanmaktadır.

LABORATUVAR TESTLERİ

***Eğer hala adet görüyorsanız adet döngünüzün 3. günü hormon değerlerine bakılmalı, ama adet görmeyi bırakmışsanız herhangi bir zamanda bu tahlilleri yaptırabilirsiniz.

***Hormon değerleri dalgalanma gösterdiği için çoğu zaman ayın farklı dönemleri ve farklı aylarda hormonal değerleri tekrar test etmekte fayda vardır.

***Her laboratuvarın kullandığı birim ve referans aralığı farklı olabilir. Kullandıkları yönteme göre aralıklar değişebilir. Bu yüzden laboratuvar ve birim farklılıklarını da test sonuçlarını değerlendirirken göz önünde bulundurmalısınız.

***Perimenopoz, menopoz evresinde kan tahlilleri ile tanı koymak bu dönemdeki hormonal dalgalanmalar nedeniyle oldukça zor olmaktadır. Doktorunuz genelde semptomlarınıza bakarak size tanı koyabilir. Kan testlerini seri olarak ayın farklı dönemlerinde yapmak ve hepsini değerlendirmek tanıyı koymak adına daha yardımcı olabilir.

***Menopoz tamamen oluştuğunda (menstural kanamalar son bulduğunda) FSH seviyeleri kalıcı olarak yüksek kalacaktır.

***Menopoz döneminde yapılan PAPSMEAR taramasında vajinal dokuda incelme ve kuruma saptanabilir.

*FSH = Perimenopozal evrede FSH seviyeleri artmaya başlar ve menopozal evrede FSH seviyeleri kalıcı olarak yüksektir. Ama menstural dönemde FSH seviyeleri dalgalanmalar gösterdiğinden adet döngüsü zamanı yapılan FSH testi dışında çok anlamlı olmayabilir. Bu hormon testi özellikle menopoz tanısında önemlidir, yumurtalıklarınız östrojen üretmeyi bıraktığında FSH seviyeleri artar. FSH seviyeleri adetin 3 günü bakıldığında normalde 3-20 MIU/ml tır. Ama 10-12 MIU /ml üzeri FSH seviyeleri yumurtalıklarınızın artık yeterli östrojen üretememeye başladığının sinyalini verir. Bu perimanopoz dönemi sayılabilir. 30-40 MIU/ml üzeri FSH seviyeleri Menopoz ve yumurtalıklarla alakalı bir sorun olduğu ile alakalı bilgi verir. Bu kadar yüksek FSH seviyelerinde de nadiren hala adet görüyor olabilirsiniz ama bu yumurtalıklarınızın artık yeterli çalışmadığını ve yakın zamanda tamamen çalışmayı bırakacağının habercisidir.

FSH SEVİYELERİ

*ESTRADIOL = Estradiol seviyeleri overlerin östrojen kapasitesini ölçmek ve menstrual döngüyü saptamak için kullanılır. Menopoz döneminde düşer estradiol seviyeleri. Yumurtalıklarınız yeterli östrojen üretemediğinde seviyelerde düşme görülür. Normalde estradiol seviyeleri adetin 3 günü 25-75 pg/ml seviyelerindedir. Estradiol seviyeleri 30 ve altı değerler menopozal olarak değerlendirilir. Östrojen seviyeleriniz 50pg/ml altında olduğunda adet görebilirisiniz ama östrojen eksikliğine bağlı olarak birçok semptom yaşamanız olasıdır.

***Eğer östrojen seviyeleriniz düşük ama FSH seviyeleriniz yüksek değil ise bu erken menopoz ya da menopoz anlamına direk gelmez. Östrojen seviyelerinin düşmesini sağlayan birçok neden elimine edilmelidir.

***Kemik kaybını önlemek ve birçok metabolik durum için östrojen seviyeleri minimum 50-60 pg/ml olmalıdır. Genç kadınlarda 100pg/ml seviyelerinin ideal olduğu birçok görüşçe belirtilmiştir.

*AMH = Doğurganlığı anlamak, menopoz dönemini kavramak için kullanılır. Yapılan son çalışmalarda AMH testlerinin menopoz belirlemede FSH testlerinden daha değerli olduğunu belirtmektedir. AMH, SFH den farklı olarak menstural döngünün herhangi bir zamanı bakılabilir.

*TESTESTERON = Çok düşük seviye testosteron over ( yumurtalıkların) yetmezliği anlamına gelebilir. Total testosteron seviyeleri 25ng/dl civarında olmalı, azı testosteron eksikliği anlamına gelir. Serbest testosteronda ise 1,5pg/ml’den azı testosteron eksikliği anlamına gelmektedir. 50 yaş üstü kadınlarda testosteron seviyeleri 1pq/ml altında olmaktadır. Bu da testosteronun yaşla ve menopozla düştüğünü de gösterir. Bazı laboratuvarlar bioavailable testosteron oranını ölçebilirler. Bunda da normal aralığı premenopozal hastalıklarda

0,6-5ng/dl şeklindedir. Postmenopozal kadınlarda ise 0,22-4,3ng/dl tır.

*PROGESTERON = Menopoza girmiş kadınlarda olması tahmin edilen progesteron değerleri 0,3-3nmol/l arasındadır.

*LH = Adetin 3 günü LH seviyeleri 5-20mlU/ml şeklindedir. Eğer LH seviyeleriniz FSH seviyelerinize göre oldukça yüksek ise muhtemelen perimenopozal dönemden ya da polikistik over sendromuna bağlı olarak adet düzensizliği yaşıyor olabilirsiniz.

*DHEA = DHE seviyeleri andsojen düşüklüğü semptomları vermediğiniz sürece sıklıkla test edilmez (libido ve enerji düşüklüğü ). Ben sıklıkla hastalarıma adrenal yorgunluk tanısından da faydalanmak amaçlı bu testi istemekteyim. Normalde 50 yaş altı kadınlarda DHE seviyeleri 150ng/dl’den az ise eksik olarak değerlendirilir.

*TSH,T4,T3= Bazı tiroid hastalıkları ve tiroid hormonlarındaki dengesizlikler menopozal semptomlara benzer semptomlara neden olabilir. Tiroid fonksiyonlarını görmek için kullanılır.

*HDL, LDL,TRİGLİSERİT= Östrojenin azalması ile artan kardiyovasküler riskler için bakılmalıdır.

*HEMOGRAM (TAM KAN SAYIMI)= Beyaz kan hücreleri ve kırmızı kan hücrelerinin yeterliliklerini görmek önemlidir.

*DİĞER BİOKİMYA PANELLERİ= Hastanın inflamasyon durumunu görmek, vitamin ve mineral eksiklerini görmek ve altta yatan patofizyolojiyi anlamak adına kişiye göre birçok değer daha istenebilir.

PERİMENOPOZ

Perimenopoz yumurtalıkların daha az östrojen ve progesteron üretmesiyle başlar. Hormonlarda dalgalanmalar olmaya ve azalmaya başladığı dönem olarak da geçebilir. Bunlara bağlı olarak kadınlarda birçok semptom görülmeye başlar. Bu semptomların şiddeti kadından kadına değişmektedir.

***Adet düzensizliği perimenopoz döneminde normaldir. Adet dönemlerinin gecikmesi ya da adet sayısının yılda azalması şeklinde görülebilir. Yani birkaç adet periyodunuzu yaşamayabilir sonra yeniden adet görebilirsiniz. Burada birkaç ay adet görüp yeniden adet periyotlarınız kaybolabilir. Adet periyotlarınızın arası da kısalabilir. Perimenopoz döneminde adet düzensizliği görülse de adet düzensizliği yapan diğer nedenler elemine edilmelidir.

***Ovulasyon sıklığı azaldıkça, adet döngüleri düzensizleştikçe göğüslerdeki hassasiyet, duyduğu durum halleri, kanama miktarı kadınlarda oldukça değişkenlik gösterebilir ve yaşamı zorlayabilir.

***Perimenopozal dönemde ovulasyon olmadan da ara kanamalar görülebilir.

***Perimenopoz döneminde gebe kalma riski çok olmasa da gene de mümkündür. O yüzden adet düzensizliklerinizde mutlaka gebelik şüpheniz var ise kontrol ettiriniz.

***Östrojen azalmasına bağlı olarak kemik kitlesinde azalma görülmektedir. Egzersiz yapmayan kadınlarda bu oran daha yüksektir. Osteoporoz riski artmaktadır.

***Östrojen azalmasına bağlı olarak kolesterol seviyelerinde değişiklikler olmaktadır. İyi kolesterol olarak adlandırılan ( HDL ) azalırken, kötü kolesterol olarak adlandırılan (LDL ) artmaktadır. Bu da kalp hastalıkları riskini arttırmaktadır.

***Perimenopoz dönemi başlamasıyla ve menopoz sonrası kadınlarda meme kanseri riski artmaktadır. Düzenli kontroller bu konuda oldukça önemlidir.

PREMATÜR MENOPOZ

Yukarıda da bahsettiğimiz gibi 40 yaşından önce olan menopozlara prematür menopoz denmektedir. Ve prematür menopozun altındaki nedenler;

1-Enzim eksiklikleri

2-Down sendromu

3-Turner’s sendrom

4-Addison hastalığı

5-Hipotroidi

6-Overlerin ( yumurtalıkların ) alınması

7-Uterusun ( rahimin ) alınması

8-Radiyoterapi

9-Kemoterapi

En sık görülen PERİMENOPOZ-MENOPOZ şikâyetleri

1-Sıcak basması

2-Uyumakta zorlanma

3-Vajinal kuruluk

4-Huzursuzluk

5-Duygudurum dalgalanmaları-Depresyon

6-Baş ağrıları

7-İdrar yollarında hassasiyet

8-Vajinal anatomik değişimler ( küçülme-kuruluk )

9-Cinsel istekte azalma

10-Kilo alma

11-Ciltte kuruma

12-Saçlarda incelme

13-Göğüs hacminde küçülme

AYRICA MENAPOZ DÖNEMİNDE BU ŞİKAYETLER DE GELİŞEBİLİR;

1-Göğüs ağrıları

2-Baş ağrıları

3-Eklem ağrıları

4-Sindirim sistemi sorunları

5-DİŞ eti sorunları

6-Cilt sorunları ( kaşınma-kızarıklık )

7-Eklemlerde uyuşma

8-Dil yanması

9-Yorgunluk

10-Saç dökülmesi

11-Uyku problemleri

12-Odaklanmada zorlanma

13-Öğrenmede zorlanma

14-Allerijleirn artması

15-Şişkinlik, Gaz

16-Düzensiz nabızlar

17-Anksiyete

18-Panik atak

19-Damak tadında değişme

20-Baş dönmeleri

şeklindedir.

***Vajina ve üretranız elastikiyetini zamanla kaybedeceğinden, acil idrara çıkma ihtiyaçları, idrar kaçırma, öksürürken ya da hapşırırken, gülerken idrar kaçırma yaşayabilirsiniz. Spor yaparken idrar kaçırma yasayabilirsiniz.

***Vajinal kuruluk, vajinal elastikiyet kaybı, hormonal dengesizliğe bağlı istek kaybı cinsel fonksiyonları, libidoyu etkileyebilir.

***Vajinal atropi ile karşılaşabilirsiniz. Östrojen azalmasına bağlı olarak vajinada inflamasyon oluşması ile vajinal dokunun incelmesi ve küçülmesine vajinal atrofi denir. Aynı zamanda vajinal kuruluk da oluşur.

***Metabolizma yavaşlamasına bağlı olarak kilo alma görülebilir.

***Perimenopoz ve menopoz dönemlerinde kadınlar idrar yolları enfeksiyonu geçirmeye daha yatkındırlar. Özellikle sistit sıklığı artabilir. Bunun altında hem hormonal değişiklikler hem de üriner sistem kaslarındaki zayıflık neden olmaktadır. Hem de vajinal kuruluk nedeniyle vajinal bölgede bariyer oluşturan salgıların azalması neden olur.

***Perimenopoz ve menopoz döneminde depresyon ve duygu durum dalgalanmaları sıklıkla görülmektedir. Homonal değişiklikler neden olmaktadır.

***Odaklanmada ve öğrenmede zorluk da bu dönemlerde gelişebilir.

*MENOPOZ ALTINDAKİ NEDENLER

Öncelikle menopoz doğal bir süreçtir ve her kadının yaşayacağı bir dönemdir. Östrojen ve progesteron hormonlarındaki yaşla azalması sonucu, ovulasyonun bitmesi sonucu oluşur. Ama erken menopoz olması yani olması gereken zamandan önce gerçekleşen menopoz normal bir süreç değildir ve alttaki nedenlerin çözülmesi gerekmektedir.

*Kronik toksisite ciddi anlamda erken menopozda öne çıkmaktadır. Muayeneye gelen hastalarıma temelde medikal anlamda bir detoks uyguladığımda ve hayat ve beslenme tarzını değiştirdiğimde çoğu zaman erken menopoz önleyebilmekteyiz.

*Çağımızda sık yaşanan menopoz semptomları 1950 yılları öncesi neredeyse yok denecek kadar az. Özellikle bu yıllar ve sonrasında hayatımıza giren sanayi ürünleri ve kimyasal toksinler oldukça vücudumuzu etkilemektedir. Kronik hastalıkların altında olduğu gibi birçok menopoz semptomunun ve erken menopozun altındaki suçludur kronik toksisite. Radyasyon da aynı derece de suçludur.

*Ailede erken menopoz öyküsü var ise bu erken menopoz riskinizi arttırmaktadır.

*Sigara tüketen kadınlarda tüketmeyenlere oranla menopoz riski artmaktadır.

*Çocukluk, gençlik çağında kanser tedavisi olarak kemoterapi ya da radyoterapi gören kadınlarda erken menopoz riski artmaktadır.

*Hiç çocuk doğurmamak çalışmalara göre erken menopoz riskini arttırmaktadır.

*Histerektomi ameliyatı (uterusunuzun yani rahminizin alındığı ama overlerinizin yani yumurtalıklarınızın kaldığı bir ameliyattır) anında menopoza neden olmaz. Overleriniz hala yumurta salmaya ve östrojen ve progesteron üretmeye devam eder. Ama histerektomi ve bileteral, ooferektomi ameliyatı hem yumurtalıkların hem de rahimin alınması ameliyatıdır ve aniden menopoza girersiniz.

MENOPOZ SEMPTOMLARINI TEDAVİ EDERKEN ÖZELLİKLE DURULMASI GEREKEN BAZI NOKTALAR VARDIR.

Menopoz semptomlarının şiddeti ve süresi kadından kadına değişmektedir. Özellikle bu semptomların altındaki nedenleri bulup bunlara odaklanmak bu şikâyetleri azaltmakta ve yok etmekte önemlidir.

1-Stres Yönetimi

2-Karaciğer ve detoks sistemleri

3-Adrenal yorgunluk

4-Tiroid sorunları

5-Geçirgen bağırsak

6-Beslenme hataları

7-Kronik inflamasyon

8-Patojenler

9-Lenfatik sistem

10-Hareket eksikliği

Bu saydığımız sistemlere ve nedenlere doktorunuzun bireysel olarak odaklanması ve semptomların alttaki sorunlarını çözmek genel iyilik hali için ve menopoz semptomları için oldukça önemlidir.

Şimdi size genel olarak perimenopoz ve menopoz döneminde yapılabilecekler listesini vereceğim.

PERİMENOPOZ-MENOPOZ DÖNEMİNDE YAPILABİLECEKLER

1-EGZERSİZ

Düzenli egzersizin menopozal semptomları azalttığı ile alakalı birçok çalışma bulunmaktadır. Özellikle ateş basmaları ve uyku düzensizlikleri düzenli egzersiz ile %80’e kadar azalmaktadır. Ayrıca menopoz döneminde artan diyabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları, osteoporoz riski için de egzersiz oldukça önemlidir.

2-D VİTAMİNİ-K2 VİTAMİNİ

Düzenli güneş maruziyeti doğal olarak D vitamini sentezi yapmanızı sağlar. D vitamini kalsiyumun bağırsaklardan emilmesi için gereklidir. K vitamini ise kalsiyumun damar içerisinde ve böbrek gibi organlarda birikmesini önleyerek kemik dokusunda işlenmesi için gereklidir. Kan D vitamini seviyelerinizi 80 civarında tutmakta fayda vardır menopoz döneminde. Bunun için mutlaka düzenli güneş maruziyeti önemlidir. Güneşte gün içinde öğle saatlerinde 15-20 dakika arası güneş koruyucu kullanmadan güneşlenmeniz önerilir. Öğle saatlerinde bu süreyi aşmayınız; Güneşe maruziyeti sadece D vitamini sentezi için değil birçok metabolizma için önemlidir. Özellikle güneş maruziyeti seratonin sentezini arttırır. Eğer Güneş başlangıçta D vitamininizi 80 seviyelerinde tutmaya yetmiyorsanız CDK3 içeren bir d vitamini takviyesi kişiye uygun dozlarda kullanılabilir.

D vitamini hormon sentezinde, kemik yapımında, hücre büyümesinde oldukça önemlidir.

3-YETERLİ SU TÜKET

Yapılan son çalışmalarda yeterli su tüketmek için susamayı beklemenin artık doğru bir yol olmadığı ortaya konuluyor. Hücreleriniz, vücudunuz detoksifikasyon ve yaşam için suya ihtiyaç duyar. Yetersiz su tüketiminin insomnia, insülin direnci, geçirgen bağırsak, depresyon yapabileceğini biliyor musunuz? Bu hastalıklarla yetersiz su tüketimi arasında oldukça büyük bağlantılar bulunmuştur.

Menopoz sırasında hormonal değişkenlikler osmotik basınç değişiklikleri oluşturur, menopoz sırasında az su tüketirseniz sodyum tutulumuna neden olur, bu da kardiyovasküler hastalık riskinizi arttırır! Günlük 2-2,5 litre arası minimum su tüketmeniz lazımdır. Güne su içerek başlamanız ise çok önemli!

4-NEFES CALISMALARI , STRES YÖNETİMİ

Doğru nefes teknikleri, diyafram nefesleri, derin nefes teknikleri, meditasyon, imgeleme yöntemleri (rahatlamak için), masaj, yoga gibi çalışmalar adrenal sisteme destek olur, vücudun stres yönetimini doğru yaptığınızda hormonal olarak dengelenmeniz bile daha etkin olacaktır. Birçok hastamda nefes tekniklerinin birçok ilaçtan daha etkili olduğunu gözlemliyorum. Yapılan bir çalışmada düzenli nefes egzersizlerinin menopoz semptomlarını ciddi oranda azalttığı belirtilmiştir.

5-ANTİİNFLAMATUAR DİYET

Beslenmeniz orantılı şekilde;

*Meyve

*Sebze

*Glütensiz tahıllar

*Çiğ kuruyemişler

*Zeytinyağı, avokado, sadeyağ

*Kırmızı et ve balık

*Baklagiller içermelidir.

*Baharatlar oldukça faydalı olsa da bazen menopoz semptomlarını tetikleyebilir. Kendinizi gözlemleyip ona göre tüketmenizde fayda var.

*Düşük yağ (sağlıklı yağlar belirli oranlarda tüketilecek) ve vejetaryen bitkisel ağırlıklı bir beslenme menopoz ve semptomları için en ideal beslenme şeklidir.

*Bitkisel ağırlıklı beslenen Asyalı kadınların menopoz semptomları %5-10 civarında seyrederken(hatta çoğu sıcak basması nedir bile bilmez iken), standart Amerikan diyeti ile (katkı maddeli ve işlenmiş et içeriği bol) beslenen kadınların menopoz semptomlarının görülme olasılığı %75’leri bulmaktadır. Buradaki önemli parametrelerden biri de yağ oranlarıdır. Yüksek yağ ile beslenen kişilerde östrojenik aktivite yüksektir ama menopoz dönemlerinde bu östrojen düşünün daha yüksek olacağı anlamına geliyor. Östrojen seviyelerindeki dalgalanmaların az olmasının daha sağlıklı olduğu net bir şekilde ortaya konmuştur.

*Her türlü yapay ve rafine şeker içeren, tatlandırıcı aromalar içeren paket gıdalar beslenmenizden çıkarılmalıdır.

*Her türlü işlenmiş gıdayı beslenmenizden çıkarmanız lazım. İşlenmiş etler (salam, sucuk, sosis, tütsülenmiş etler) özellikle hormonal dalgalanmalara neden olabilir. Konvansiyonel hayvansal gıdaların dioksin ile kontaminasyonu karaciğer hastalıkları riskini ve erken menopozu arttırmaktadır.

*Alkol ve kafein menopozdaki semptomlar için en önemli tetikleyiciler arasındadır. Günlük kafein tüketiminizi kısıtlamanızda ve tüketiyorsanız da gün içinde tüketmenizde fayda var. Özellikle kafein intoleransı bulunan kişilerin kafeinden tamamen uzak durması gerekir (genetik efektlere bağlı olarak toplumda çoğu insanın kafein intoleransı bulunmaktadır)

*Organik ve doğal yetiştirilmiş etleri tüketmeye çalısın. Konvensiyonel yetiştirilmiş etler eklenmiş büyüme hormonları, antibiyotikler, toksik materyaller içermektedir. Bunlarda hem menopoz semptomlarınızın artmasına neden olur hem de erken menopoza. Ayrıca onlarca başka sağlık sorununa yol açmaktadır.

*Hayvansal gıda oranınız arttıkça menopozal semptomların artması olasıdır. Bununla alakalı birçok çalışma bulunmaktadır.

*Süt ürünleri çoğu menopoz al kadına kalsiyum acısından önerilse de artık çalışmalar net olarak gösteriyor ki süt ürünlerinizden aldığınız kalsiyum kemik erimesini önlemiyor aksine daha da tetikliyor. Süt ürünlerinizden aldığınız kalsiyum vücut için biyo yararlarını yüksek değil. Yani süt ürünlerdeki kalsiyumun sadece %30u emiliyor!

*Aynısı kalsiyum takviyeleri için de geçerlidir. Kalsiyum için takviye kullanmak kendi ayağına kurşun sıkmak gibi geliyor. Kaynakça kısmına bunlarla alakalı literatür çalışmalarını bırakıyorum. İnceleyebilirsiniz. Kalsiyum supplementi tüketmek kemikleri güçlendirmez, zayıflatır. Sadece bazı vakalarda (ciddi kalsiyum eksikliği olan) düşük doz kalsiyum desteklerinin faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Onun dışında çoğu çalışma Kalsiyum destekleri kullanmanın zararlarını ortaya koymuştur. Bu zararlarda biri de kalsiyum desteklerinin kardiyovasküler hastalık riskini arttırdığı yönündedir.

*Yapılan bir çalışmada sebze ve meyvelerden alınan kalsiyum ve magnezyumun kemik yapısının kalitesinde, kemik yapımında oldukça etkili olduğunu ortaya koymuştur. (Çalışmanın linki kaynakça da mevcut)

Günlük beslenmenizde hayvansal gıda oranınız az ise 800-1000 mg kalsiyum, hayvansal gıda oranınız fazla ise 1200 -1500 mg arası kalsiyum olması gerekmektedir.

Peki, bu kalsiyumu nereden alacağız?

*En iyi kalsiyum kaynakları koyu yapraklı yeşillikler ve baklagillerdir. Ama şimdi size verdiğim listeye ayrıca odaklanınız;

*Siyah fasulye

*Brokoli

*Brüksel lahanası

*Tatlı kabak

*Kereviz

*Nohut

*Hardal

*İncir

*Kale

*Börülce

*Kuru fasulye

*Mercimek

*Yulaf

*Soğan

*Portakal

*Üzüm

*Tatlı patates

*Kara lahana

*Ispanak

*Şalgam yaprağı

*Susam

*Chia

*Keten tohumu

*Kara lahana

*Pekmez

*ceviz

*Fındık

*Papaya

*Kahverengi pirinç

*Roka

*Marul

*Dereotu

*Barbunya

*Balık (özellikle sardalye)

Başlıca kalsiyum kaynağı depolarıdır.

***Osteoporozu önlemek için yeterli miktarda kalsiyum aldık diyelim peki bitiyor mu? Yapılan çalışmalar gösteriyor ki osteporozun temel nedeni aslında kalsiyumu alamamak değil, ciddi oranda kalsiyum kaybetmek!

Peki, bu kalsiyumu vücuda neler kaybettiriyor?

1-Fazla Hayvansal Protein Tüketimi= Yapılan bir çalışmada karılanlara yoğun hayvansal etler tüketiliyor ve idrarlarındaki kalsiyum oranlarının çok yüksek olduğu görülüyor. Hayvansal gıdanın neden olduğu asiditeyi telafi etmek için kemiklerden kalsiyum çekilir (kalsiyum alkali yapan bir mineraldir). Bu şekilde yapılan birkaç adet çalışma bulunmaktadır ve hepsinde sonucu aynıdır. Hayvansal proteinlerin hepsi et, süt, yumurta, peynir hatta balıketi fazla tüketildiğinde kalsiyum atılımı artmaktadır.

2-Sodyum (tuz tüketimi)= Fazla sodyum tüketimi kalsiyumun idrardan atılmasına neden olmaktadır.

3-Kafein = Kafein kaynağı neresi olursa olsun kafein tüketimi kalsiyumun idrarla atılmasına neden olmaktadır. Özellikle günde 300 mg kafeinden fazla tüketiminin menopoz al kadınlarda kemik kaybını arttırdığı direk ortaya konmuştur.

4-Sigara =Uzun süre sigara tüketenlerin kemik zayıflığı riski %10 daha fazla iken kemik kırıkları görülme riski %40 daha fazladır. Pasif içicilik bile bu riski odlukça arttırmaktadır.

5_Sedanter yaşam= Hareketsiz bir yasam kemik fraktür riskini ve osteporoz riskini oldukça arttırmaktadır. Günlük 30 dakika egzersiz önemlidir. Sedanter yasam sonucu olusan enflamasyon ve hareketsizlikle gelisen asiditeyi telafi etmek için vücutta kemik dokusundan kalsiyum çekilmektedir.

MENOPOZA AYRICA İYİ GELEN BAZI BESİNLER

Bu gıdalar içerdikleri enzim, mineral, fitokimyasal, vitaminler nedenleri ile menopoz semptomlarını rahatlatmak ve doğal detoksifikasyon yaparak alttaki sorunları çözmede faydalı olabilir. Hormonları dengelemede önem kazanabilir.

*Avokado

*Zeytinyağı

*Limon

*Zencefil

*Sarımsak

*Elma

*Maydanoz

*Karahindiba

*Çimlendirilmiş gıdalar

*Yaban mersini

*Ispanak

*Isırgan otu

*Ahududu

*Kuşkonmaz

*Siyah fasulye

*Tatlı patates

*Mürver

*Muz

*Turmeriç

*Nane

*Tarçın

*Biberiye

*Salatalık

6-FİTOÖSTROJENLER TÜKET

Fitoöstrojenler doğal olarak bazı gıdalarda bulunur. İki tip fitoöstrojen vardır; izoflavonlar ve lignanlar.

İzoflavonlar; Soya, mercimek, nohut diğer baklagillerde bulunur. Lignanlar ise; keten tohumu, tam tahıllar, bazı sebze ve meyvelerde bulunur.

Fİtoöstrojenleri beslenmenizde bol tutmanın menopoz al birçok semptomu rahatlığı birçok çalışma ile ortaya konulmuştur.

Adaçayının içeriğinin Östrojen benzeri etki yaptığı ve menopoz semptomlarında faydalı olabileceği bazı çalışmalarda belirtilmiştir.

Yalnız soya tüketimini genel olarak hastalarıma önermemekteyim, bu aslında soyanın kendisinin zararlı olduğundan değil, GMO yani genetiği modifiye edilmiş ürünler arasında en başı çektiğinden kaynaklanmaktadır. Çok fazla soya tüketimi aynı zamanda hipertansiyon, sıcak basmalarını arttırabilir.

Ayrıca soya içinde bulunan anti nutrisyonel bileşikler diğer besinlerin emilmelerinde sıkıntı yaratabilir. Soya tüketeceğim diyorsanız da illa fermente tüketmenizde fayda var.

7-HORMON REPLASMAN TERAPİLERİ

Hormon replasman tedavileri menopozu geciktirmek ve menopozal semptomları önlemek amaçlı kullanılabilir. Ama burada yapılan replasmanın birebir eşdeğer hormonlar ile yapılması gerekmektedir. Bu kısım oldukça uzundur ve bambaşka bir yazımızın konusu olacak. Hormon replasman tedavilerinden önce gerekli detoksifikasyon ve fitoterapik ajanlarla çoğu sorun çözülebiliyor. Ama bu demek değildir ki hormon tedavileri kullanmayın; gerekli vakalara gerekli şekillerde bu tedaviler başlanabilir.

8-DÜZENLİ UYKU

Uyku uyanıklık döngünüzün oturması için aynı saatlerde uyuyup aynı saatlerde uyanmanızda fayda var. Yaşla melatonin salgısı azalmaktadır (uyumanızı sağlayan hormon). Melatonin saniyenizi arttıran gıdalarla beslenmek (mango, kiraz, chia tohumu, muz vb.) akşamları ve sizi rahatlatacak nefes egzersizleri yapmak, aromaterapik yöntemler kullanmak (diffuzer ile lavanta yağı, frankincense yağı olabilir) uyumanızı kolaylaştıracaktır. Ciddi seviyede uyku sorunu çeliyorsanız bir müddet melatonin takviyeleri kullanılabilir ama kalıcı kullanılmasını asla önermemekteyim. Kalıcı kullanılması vücudunuzun kendi ürettiği melatonin hormuna baskılayıcı etki yapabilir.

Zifiri karanlık bir odada uyumanız oldukça önemlidir.

9-SİGARA İÇME

Sigara içen kadınların menopoza girme yaşı, içmeyenlere göre daha erkendir. Sigara erken menopoz için bir risk faktörüdür. Ayrıca sigara içmek menopoz semptomlarını daha da kötüleştirebilir.

10-KEGEL EGZERSİZLERİ YAP

Pelvik taban egzersizlerine kegel egzersizleri denmektedir. Düzenli kegel egzersizi üriner inkontinanslarda ve cinsel işlevlerde oldukça etkili olabilir. Günde en az 3 dakika yapılması önerilir.

11-YOGA YAP

Yapılan 4 farklı çalışmalarda yoganın sıcak basması ve uyku sorunlarında oldukça etkili olduğu ortaya konmuştur. Düzenli yoga egzersizlerinin sıcak basmalarını %60’lara varan oranda azalttığı ve uyku kalitesinde ciddi derecede iyileşme sağladığı fark edilmiştir. Düzenli yoga egzersizlinin duygu durum düzeyinde gelişme sağladığı ve depresyon ve anksiyeteyi azalttığı belirtilmiştir.

12-PİLATES YAP

Yapılan bir çalışma düzenli pilates egzersizlerinin sıcak basmaları ve uyku problemlerinde düzelme sağladığını ortaya koymuştur.

12-SUPLEMENTLER-FİTOTERAPİK AJANLAR

*KETEN TOHUMU= İçindeki “lignans” maddeleri hormon metabolizmasını dengelemede önemlidir. Günde 1-2 yemek kaşığı kullanılabilir.

*DONG QUAİ (ÇİN MELEKOTU)= Özellikle ağır kanamalarda tercih edilir. Kadınsal hormonları dengeleyici etkisi vardır. Çin tıbbında sıklıkla kullanılan bir bitkidir. Kökleri çay, tentür, tablet olarak kullanılabilir. Kan sulandırıcı kullanan kadınlarda önerilmez.

*BLACK COHOSH (SİYAH YILANKÖKÜ-CİMİCİFUGA RACEMOSA)= Menopozda en fazla çalışması yapılan bitkidir. Hormonal dengeyi sağlamada oldukça önemlidir. Sıcak başlamalarında etkili olabilir. Kökleri İlaç olarak kullanılmaktadır. Meme kanseri geçmişi olan kadınlarda önerilmez. Karaciğer hastalığı olan kadınlarda önerilmez. Dozu mutlaka doktor tarafından ayarlanmalıdır. Beyinde seratonine benzer etki gösterdiği düşünülmektedir ve bu yüzden depresyon durumlarında da tercih edilir.

*ST. JOHNS WORT= Menopozal duygu durum değişikliklerinde, rahatlamada, uyku kalitesinde, depresyon ve anksiyetede kullanılmaktadır. Çay olarak, tablet olarak, likit olarak tüketilebilir.

*VİTAMİN E = Günlük 400 IU vitamin E özellikle sıcak basmalarında etkili olabilir. Kan dolaşımını destekler, sinir siteminde rahatlama sağlar. Yalnız E vitamini ile ilgili bazı çalışmalar dışarıdan alındığında kanser riski ile bağlantı bulmuşlardır. Bu yüzden daha çok doğal yollarla almanızı tercih ederim. Avokado, zeytinyağı, çiğ kuruyemişlerde oldukça E vitamini bulabilirsiniz.

*SEA BUCKTHORN (YALANCI İĞDE) = Özellikle vajinal kurulukta ve atrofide oldukça etkilidir. Yapılan bir çalışmada 3 ay boyunca oral alınan sea buckthorn yağı sonrası daha az vajinal kuruluk, yanma ve atrfofi olduğu gözlemlenmiştir. İçindeki yağ asitleri sayesinde cily bariyeri güçlenmiştir.

*B VİTAMİNLERİ = Üreme sisteminin çalışmasında birçok basamakta oldukça önemlidir.

*EVENİNG PRİMROSE OİL (EŞEK OTU )= GLA (Gama Linolenic Acid ) türevidir. Bu yağ asidi prostaglandin sentezini uyararak menopozal semptomları rahatlatabilir. Meme hassasiyetini rahatlatabilir.

*SCHİSANDRA BERYY = Fazla östrojenin vücuttan atılmasına faydalı olur. Hormonal dalgalanmaları önler.

*HAWTHRONE BERRY =Yumurtalıklar için oldukça önemli bir gıda olabilir. Normal fonksiyonlarını yapmasını destekler.

*FOLİK ASİT = Metilasyonda, detoksifikasyonda ve uterusun yenilenmesinde oldukça önemlidir.

*RED CLOVER = Organlarda depolanan fazla miktardaki hormonların atılımında önemlidir. Lenfatik kanalları uyararak toksinlerin atılımını uyarır. Sıcak basmalarına ve gece terlemelerinde etkili olabilir.

*ADAÇAYI = Uterusu anormal hücre çoğalmasına karşı korur. Sıcak basmalarına ve gece terlemelerine karşı etkili olabilir. Duygu durum değişikliklerinden etkilidir. Adaçayı içeren tabletler kullanılabilir ya da adaçayı çayı tüketilebilir.

*ISIRGAN OTU = Üreme sisteminde inflamasyonu azaltır.

*WİLD YAM ( YAMS KÖKÜ ) = Östrojen ve progesteron seviyesini stablize etmede faydalı olabilir. Wildyam östrojenik aktiviteye sahiptir. Vücudunuzda östrojeni taklit edebilir. Krem ya da tablet olarak kullanılabilir.

*AHUDU YAPRAĞI = İçeriğindeki birçok biyoaktif bileşikler üreme sistemini destekler. Krampları önler, uterusu ve Pelvik tabanı destekleyici bileşenler içerir. Birçok hastamda perimanopoz döneminde kullanmaktayım ve adetleri yeniden düzenlemede oldukça faydalıdır.

*GİNGKO BİLOBA = Yapılan bir çalışmada 30 gün boyunca gingko biloba alan kadınlarım cinsel isteklerinin plasebo kullananlara göre çok daha fazla olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda hafıza sorunları ve anksiyetede faydalı olduğu belirtilmiştir.

*VALERİAN (Kedi otu)= Menopozal sıcak başlamalarında oldukça etkili olabilir. Fitoöstrojenik bileşikler içerir. Yapılan bir çalışmada 2 ay boyunca sabah akşam valerian kapsülü alan kadınların plaseboya göre çok daha az sıcak basması yaşadığı gösterilmiş.

*KAVA = Anksiyeteyi rahatlatabilir.

*PROBİYOTİK = Lactobacillus acidophilus ve bifidus östrojen metabolizmasında önemli bir yere sahiptir.

*OMEGA 3 = İnflamasyonda ve özellikle menopoz sonrası oluşan hormonal dengesizliklere bağlı kolesterol yüksekliğinde tercih edilebilir.

*ÇİNKO= Çinko eksikliği toplumda oldukça yaygındır ve birçok menopoz semptomunu arttırabilir.15 mg günlük alınabilir.

*L LYSİNE= Bağışıklık sistemini dengelemek ve özellikle inflamasyonu önlemek amaçlı kullanılabilir. Kilo problemlerinde ön plana çıkabilir.

*MEYAN KÖKÜ= Adrenal sistemi destekler, damarsal sistemi destekler, hipotansiyonda ve çarpıntılarda faydalı olabilir. Çay ya da tenter tercih edilebilir.

*İYOT= İyot eksikliği birçok menopozal semptoma neden olabilir. İyot mutlaka doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

*SPİRULLİNA= İçeriğindeki birçok vitamin mineral ve aminoasit nedeniyle oldukça önerilmektedir. Spirullina ile alakalı çok ayrıntılı bir yazımız olacaktır. Günde 3 gr’dan başlayarak doz arttırılabilir.

*GİNSENG= Çay ya da kapsül olarak tüketilebilir. Ginsengin özellikle uyku kalitesini arttırdığı ve menopoz dönemindeki uyku sorunlarında kullanılabileceği ortaya konmuştur. Ginseng tüketirken doz çok önemlidir. Uygun dozda kullanıldığında uyku kalitesini art tırken fazla dozda ginseng uykunuzu kaçırabilir. Ve maalesef Ginseng dozu kişiden kişiye değişmektedir. Tablet olarak günde 600-1200 mg alınabilir.

*ZEYTİN YAPRAĞI= İnflamasyonu önlemek ve kan şekeri düzeylerini düzenlemek amaçlı kullanılabilir. Çay ya da tablet olarak tüketilebilir.

*MELİSSA= Melissa kan beyin bariyerini geçtiği için, sinir sisteminde inflamasyonda önemli rol oynamaktadır. Birçok menopozal semptomun bu inflamasyona bağlı olabileceği düşünüldüğü için iyi bir tercih olabilir. Çay ya da tentür kullanılabilir.

*HAYIT= Hormonları dengelemek ve özellikle östrojen dalgalanmalarını önlemek amaçlı kullanılabilir. Çay ya da tablet olarak tüketilebilir.

*MELATONİN = Kısa süreli olarak uyku sorunlarında kullanılabilir. 3 mg kullanım idealdir.

*MACA KÖKÜ= Stres ve yaşlanmayı azaltıcı etkisi vücutta vardır. Bir adaptojen olarak kortizol seviyelerini düşürücü etkisi de bulunmaktadır. Sıcak basmalarında, yorgunlukta, kilo problemlerinde etkili olabilir.

13-KİMYASAL OLAN HER ŞEYİ ÇÖPE AT

Kronik toksisitenin erken menopozun arkasındaki en önemli nedenlerden biri olduğunu söylesem peki size? Muayeneye gelen hastalarımın çoğu detoksifikasyon sonrası hem semptomlarda rahatlama sağlıyor hem de erken menopoz vakalarının bir kısmında bunu önlemeyi becerebiliyoruz. Evlerde kullandığınız her türlü kimyasal ajan, çamaşır bulaşık deterjanları, sabunlar, şampuanla, temizlik malzemeleri, plastik kaplar direk çöplere! Bunların hepsinin ciddi hormonal dalgalanmalar yaptığını biliyor musunuz? Özellikle plastik kaplarda ve şişelerde bulunan PFCS (perfluorocarbons), PCBS (polychlorinated biphenyls) ve BPA (bisphenol A) ciddi hormonel dalgalanmalar yapmaktadırlar.

Bu plastikler, kimyasallar vücutta ksenoöstrojen gibi davranırlar yani yapay östrojen gibi. Ksenoöstrojenler östrojenlerin reseptörlerine bağlanarak östrojenler gibi davranırlar. Kanserojen etki gösterirler.

Toksik ağır metallerin özellikle kadmiyumun ve kursunun erken menopoza neden olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.

14-DİĞER YÖNTEMLER

HİPNOZ= Yapılan bir çalışmada hipnoz yönteminin menopoz semptomlarından sıcak basmalarını özellikle %74’e kadar azalttığı görülmüştür.

DOĞRU NEFES TEKNİKLERİ= Stres yanıtını yönetmekte, diyafram nefesleri özellikle mide asit alışını ve oksijen kapasitesini düzenlemekte oldukça önemlidir.

MEDİTASYON= Meditasyon ve enfes teknikleri tüm hastalarıma verdiğim ödevler arasında ve doğru tip meditasyonla gerekli noktalara odaklanarak hayatınızda yapabileceğiniz güzellikleri tahmin bile edemezsiniz.

AKUPUNKTUR= Bazı kadınlarda uyku sorunları, duygu durum değişiklikleri ve sıcak basmalarında etkin olduğu gösterilmiştir.

HOMEOPATİ= Bir homeopat olarak menopoz vakalarında ve kadınsal hastalıklarda sıklıkla homeopatik remedileri kullanmayı tercih ediyorum. Ama hahmeman’ın (homeopatinin kurucusu) da dediği gibi yaşam tarzı değişiklikleri ve eksikleri tamamlamadan yapılan bir homeopati çok verimli olmaz. Yani homoepati oldukça etkilidir ve çok sık kullanmaktayım bu yöntemi.

AROMATERAPİ = Adaçayı hormon dengelemede oldukça önemlidir. Papatya stresi almakta kullanılabilir. Nane sıcak basmalarında etkili olabilir. Kekik (THYME ) hormonları dengelemede kullanılabilir.

Yağlar mutlaka tıbbi teropatik yağlar olmalıdır, ayaklara ve boyun arkasına 1-3 damla yağ masaj seklinde günde 2-3 kez uygulanabilir.

15-DİĞER ÖDEVLER

*Dar kıyafetler menopoz semptomlarını tetikleyebilir. Kullanmamanızda fayda var.

*Her türlü stres; Psikolojik ya da bedensel fark etmez, menopoz semptomlarını ve vücuttaki inflamasyonu tetikler. Mümkün oldukça etrafınızdaki etkenlere karsı dikkatli olmalısınız ve kronik stres oluşturan etkenleri hayatınızdan çıkarmalısınız. Menopozda özellikle ateş basması şikâyetlerinde stresin bu şikâyetleri tetiklediği net ortaya konmuştur. Stres sonucu artan kortizol seviyeleri, dopamin ve nöradrenalin seviyelerindeki değişkenlikler nörolojik dengesizlikler yaratarak duygusal ve bilişsel semptomlar oluşturabilir.

*Doğada daha çok vakit geçirin. Doğada ne kadar çok vakit geçirirseniz vücut inflamasyon yanıtını yönetmeniz daha etkili olacaktır. Hem stres yönetimi hem oksijen hem de enerjisel açıdan oldukça önemlidir. Menopoz semtpomlarını rahatlatmada doğada haftada 3-4 kez yapılan yürüyüşlerin oldukça etkili olduğu ortaya konulmuştur.

*Gülmenin daha iyi bir detoksifikasyona neden olduğunu biliyor musunuz? Gülmek ve mutlu olmak endorfin salgınızı arttırır, kortizol salgınızı azaltır. Anti aging etkisi bile vardır. Menopoz semptomlarını yönetmede oldukça etkilidir. İlaç olarak bile düşünülebilir.

*Sağlıklı sosyal ilişkiler, sosyal etkinlikler, aile ilişkileri menopoz semptomlarının oluşmasında ve şiddetinde etkilidir desem? Evet, doğru duydunuz sosyal ilişkileriniz ne kadar sağlıklı ise sizler de o kadar sağlıklı olabilirsiniz.

Umarım yazım faydalı olmuştur,

Mutlu, huzurlu günler dilerim.

KAYNAKÇA

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27763802

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4934971/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3984489/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4384676/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3970298/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2755111/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14979888

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10197575?dopt=Abstract

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673636/